Durere în practică gastroenterolog


Durerea asociată cu tulburări ale sistemului digestiv poate fi cauzată de leziuni inflamatorii și ischemice, o violare a terenului, creșterea presiunii în lumenul stomacului și intestinului, corpul întindere sau contracției musculare sale.


Etiologia și patogeneza


Există următoarele tipuri de dureri în abdomen: visceral, parietale, reflex și psihogena .
Durere viscerală . Durere viscerală adevărat pot fi cauzate de schimbările de presiune în stomac și intestine, atunci când se întinde sau contracția mușchilor, modificări ale alimentarii cu sange. Acest tip de bolyobuslovlen ca modificări pur functionale ale organismului, și combinația acestor modificări cu leziuni organice. Componenta funcțională definită prag de sensibilitate viscerală. Sensibilitatea visceral poate varia în limite largi. Multi pacienti sindromul intestinului iritabil (IBS) și alte funcțional prag boli digestive la stimuli mecanice, termice și chimice și dureri reduse apare ca răspuns la doporohovыe stimulente. O manifestare de hipersensibilitate viscerala este hiperalgezia viscerală. Hipersensibilitatea se poate raspandi la toate părțile ale tractului gastrointestinal.


Hipersensibilitate viscerala este acum văzută ca mecanism principal care formează apariția și intensitatea durerii in IBS.

În patogeneza hipersensibilitate viscerală rol primordial pentru neurotransmițători, inclusiv serotonina, care prin activarea 5-NT3retseptorov localizate pe aferente primare (senzorial) neuronilor (neuroni ale nervului vag și nervii spinali), provoacă creșterea impulsurile senzoriale periferice. În cortexul cerebral, aceste impulsuri formează durerea senzoriale.

Astfel de pacienți oferă o descriere detaliată a sentimentelor tale ca ardere, înjunghiere, durere arcuindu, etc. Treptat dezvoltarea durerea viscerală este de obicei plictisitoare, apare mult mai târziu patologic focus, dar a apărut, treptat, crește și capătă caracterul de "hrыzuschey" sau shvatkoobraznoy. Aceste caracteristici sunt explicate prin lipsa mucoasei sensibilitate tactilă și peritoneu visceral. Senzații dureroase apar atunci când se întinde stratul muscular care are încheie fibrele nervoase simpatice. La pacienții cu dureri pancreatită obicei localizată la vertebrelor toracice inferioare și extindă la cadranul superior. Ca urmare a umflare a glandei, "ambalate" într-o capsulă densă, procesul de întindere din urmă provoacă durere acută. Când origine boala intestinului durere viscerală datorat întindere, ischemie sau intestin peristaltismul, iar pacientul nu poate indica punctul dureros. De obicei, durerea este resimțită în linia mediană a abdomenului sau în apropierea acestuia, deoarece este asociat cu iritarea terminatiilor nervoase din toate părțile ale intestinului.

Durere parietal. Durerea parietal cauzate de iritarea terminatiilor nervoase tserebrospynalnыh peritoneului parietal sau rădăcină mezenterului. Durere parietal reflectat în segmentele relevante ale pielii si este adesea asociata cu spasm constantă (rigiditate) a muschilor peretelui abdominal. Acest tip de durere este numit somatice și pentru că este cel mai adesea rezultatul de inflamație a peritoneului parietal sau mezenterului, este rezultatul de peritonită. Parietal (somatic) durerea este suficient de puternic, strict localizate în procesul patologic și exacerbate de tuse și mișcare.

Afișat (reflex) durerea. În primul rând a studiat și a descris, GA Zaharynыm și N. Guesde. Interacțiunea de fibre somatice și viscerale dermatomov in coarnele posterioare ale durerii maduva spinarii reflectat pe suprafața corpului ynnervyruemoy aceleași segmente ale măduvei spinării care arată zonele de creștere a sensibilității pielii Zakharyin-Ged.
Formarea sistemului nervos central și durerea afecta sistemul эnterynovaya cu aparate de receptor care răspunde pentru a produce serotonina si noradrenalina. Scăderea producției de serotonină duce la durere a crescut, reducând astfel pragul durerii, noradrenalina si, invers, aceasta crește.

Durere psihogenă. Dureri constante plictisitoare dureri la nivelul abdomenului, care dureaza timp de luni sau chiar ani, fără relație cu funcții fiziologice în absența modificărilor obiective ale organelor abdominale pot fi psihogene. Caracteristica este lipsa de leziuni periferice, care ar putea fi explicat de durere de declanșare. Durerea psihogena se observă la persoanele cu tulburări psiho. De asemenea, este caracterizat de răspuns inadecvat la durere, însoțit dysmotility ca spasme sau atonie de stomac și intestine. Potrivit observațiilor VA Poluektova, dureri psihogene "legat" la evacuarea tulburări ale funcției intestinale și dispare după descărcare de scaun sau de gaze.



Caracteristici clinice:


În timpul conversației cu pacientul, medicul trebuie să obțină informații cu privire la caracteristicile și la începutul bolii, intensitatea și natura, durata și provoacă agravarea și durere diminuat.
Partea de sus a durerii poate fi brusca, treptat și lent. Debut brusc se dezvoltă în paryetalnom tip (somatic) de durere.
Cu localizarea în dreapta iliacă regiune durerea bruscă crampe poate fi o manifestare a sindromului mobil cecum sau adeziunile. În aceste cazuri, aspectul este legat de modificările în poziția corpului si a activitatii fizice. De obicei scurt.

Durerea crescând gradat timp de câteva ore, observate la multe boli. Când îl localizeze în regiune iliac drept în primul rând în medic și pacient un gând cu privire la posibilitatea de apendicita acuta care de multe ori au confirmat. Deși dureri in aceasta boala apare pentru prima dată în mesogaster și numai după un timp trecut de la abdomen de mijloc în cvadrantul drept de jos. Durata probleme de durere: apendicita acuta scurt istoric. Dar la copii și pot fi dificil de estimat anamneză. În plus, ar trebui să fie conștienți de posibilitatea de apendicita recurente cronice. În acest caz, pacientul astfel de atacuri au avut loc înainte, dar sa încheiat propria lor, fara interventii chirurgicale.

Începe treptat dureri abdominale este de asemenea caracteristic pentru tromboză sau embolie mezenterici navelor, abcese intra în boala Crohn și diverticulita colonului.
Durere surdă constantă în regiunea iliacă dreaptă adesea o constipație și un semn de supraaglomerare și stretching fecale cecum. Cauza durerii în drept cadranul inferior poate fi iritarea orb și ascendent bilă intestin în cazul produselor alimentare asincron contracție vezicii biliare.
Intensitatea durerii, de obicei, crește cu obstrucție intestinală, dar poate slăbi temporar, în cazul în care permeabilitatii parțial restaurate. Schimba episoade de durere acuta de încetare temporară a ales intussusception intestinale caracteristice. Dureri apendicita acuta poate achiziționa, de asemenea, intensitatea de undă ca și perforarea styhnuty apendice chiar temporar din cauza cădere de presiune în lumen sale.

Durerea de creștere și relaxarea. Cum durerea cu postura mai ales caracteristică a pacienților cu peritonită, în care chiar și o ușoară shake a corpului produce durere a crescut în abdomen. La pacienții cu sindrom abdominal ischemice, fără succes, încearcă să găsească o situație în care durerea ar fi mai puțin crud. În acut apendicita cu prevederile retrotsekalnыm Apendicele minciuni pacientului pe spate, cu un genunchi îndoit și coapsa piciorului drept. Un pacient cu exacerbare acută a pancreatitei cronice ia adesea kolenoloktevoe situație în care a redus presiunea asupra pancreasului aflate deasupra organe și țesuturi.

Durerea în boli ale stomacului, tractului biliar și pancreasului apare imediat după masă. Patologia intestinului subtire apare la o altitudine de digestie intestinale, după-amiaza aceea. Patologia stânga colon durere crește la un scaun sau în legătură cu flatulență și scade după descărcare de gaze și scaun. De multe ori, dureri abdominale, și să îndemne de a defeca apară după fiecare masă, care este asociat cu creșterea reflex hastrotsekalnыm si apare cel mai frecvent la pacientii cu IBS.

Durerea este agravată după scaun, mersul pe jos și corpul struți indică, de obicei, adeziunilor și inflamație a pereților stomacului sau intestinelor, care se aplică la peritoneu visceral.
În bolile funcționale ale durerii asociate cu tulburări ale stomacului sau intestinului tonul și este perceput ca plictisitoare sau spastic. Ea apare în momente diferite dupa mese, adesea declansate de stres emotional. Durerea trezește deseori pacienti, dar împiedică de multe ori de somn. Senzații dureroase pot dura mai mulți ani, variind în intensitate și durată în zile diferite, dar fără progresie vizibile. Mecanismul de astfel de durere este asociată cu contracții puternice musculare ritmice sau tensiune sau intestinale constantă gaz, precum modificarea sensibilității receptorilor intestinului iritabil. Palparea puncte dureroase coincide cu proiecția de colon.

Durere paroxistică poate fi rezultatul unui spasm funcțional al stomacului, vezicii biliare sau intestine și obstrucționarea corpul pacientului din cauza îngustării lumenului inflamatorii sau tumorale origine, prezența concretiuni in vezicii biliare.
Dureri la nivelul abdomenului, contribuie la diverse boli sau leziuni ale sistemului nervos central și periferic.
Manifestările clinice de simptome de hipersensibilitate viscerale ale hiperalgezie și allodynyy. Hiperalgezia poate apărea în formă de sensibilitate crescută la stimuli durere si dureri cauzate stimulente nebolevыmy. Allodynyey numit tulburare funcție determinat efecte dureroase. Simptome de IBS ca balonare, motilitatea, de tranzit și defecare sunt tratate ca sindrom de durere secundara, cauzat.

Nu este întotdeauna posibil să se determine punctul de plecare care a dus la disfunctie a organismului. În dezvoltarea bolii este de mare importanță stării de activitate mai mare nervoasă și tipul fiecărui pacient. Se crede că natura severității reacțiilor neuropsihice ale pacienților cu grupul IBS constituie granița dintre normal și psyhopatolohyey.


Diagnostic, diagnosticul diferențial


O evaluare obiectivă a durerii este dificilă. Intensitatea lor depinde de mai mulți factori: tipul de activitate nervos superior, fundal emoțional, mediul în care se află pacientul. Puteți obiectiva intensitatea durerii pe o scală vizuală analogă.

Evaluarea durerii ar trebui să efectueze el însuși bolnav. Răspunsul la întrebarea: "Cât de mult te doare" poate fi reprezentat ca o linie orizontală de 100 mm în lungime la capete cu cuvintele: "Durerea nu a fost deloc" (stânga) și "dureri insuportabile" (dreapta). Pacientul a fost oferit pentru a răspunde la întrebarea de a pune un semn pe linie. Scara trebuie să fie întotdeauna utilizate în cazurile de studii clinice.
O examinare obiectivă trebuie să se țină cont de faptul că durerea poate fi legate de pielea muschii abdomenului si abdominali. Intensitatea durerii in abdomen depinde de sensibilitatea plexului nervoase. Plexul solar este situat adânc în abdomen la stânga și de la ombilic. Afara, iar unele sunt de buric in jos plexului mezenteric - dreapta sus și stânga jos a buricului.

Natura durerii, de obicei, nu joacă un rol decisiv în diagnosticul diferențial. Cu toate acestea, în cazul în care durerea dureaza de ani de zile, nu sunt legate de funcțiile fiziologice și nici o schimbare în organele interne ale pacientului, ceea ce ar putea explica, putem presupune geneza psihogene de durere.
Astfel, interpretarea corectă a durerii și cunoașterea caracteristicile sale în diverse boli medic poate determina:



diagnostic anterior;




gradul de severitate al procesului patologic și





abordare terapeutica.





Tratament


Când dureri abdominale, in special cronică, pacienții au primit medicație înainte de tratament la medic. Cele mai frecvent utilizate Drotaverina, antiacide, colagog și enzime pancreatice. Drotaverină are de obicei un efect analgezic temporar de durere în stomac, intestine și bilă conducte caracter spastic. Bilă și enzimele pot contribui la calmarea durerii cauzate de întindere a gazelor intestinale. Dureri de reziliere după luarea antiacid tipic de tulburari de acid.

Principii de tratament simptomatic pentru durerea depinde de originea lor. Durere viscerală asociată cu spasme ale musculaturii netede, acțiune liniștitoare și antispasmodic cu fonduri anticolinergice cu diferite mecanisme de acțiune.
Sursa: www.rusmg.ru